关于医保基金使用的几个误解

【导语】:为了保证基金的安全,保障全体参保人员正当的医保待遇。

  (一)医保规定住院不能超过15天(或其他明确天数),必须先出院,过几天再办住院。

  医保政策从未规定参保人员的住院天数,而是要求定点医疗机构按照因病施治的原则对病人进行合理救治。住院时间应依病情需要由医生确定,医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院,也不能以“完成卫生部门制定的平均住院天数考核指标”为由损害参保人的住院利益,否则产生的不良后果由医院承担责任。

  (二)医保规定住院不能超过多少金额,超过部分自己支付。

  医保政策从未规定过每一位参保人员住院费用限额,无论发生多少医疗费用医保系统会都会自动结算,如果病情需要,只要符合医保政策,一次住院报销一、二十万以上也是应该的。医疗机构以超过医保限额为由单独收取参保人医疗费用是损害参保人利益的严重行为,是医保明令禁止的错误行为,只要有参保人反映或举报,医保部门将积极维护参保人的合法利益。医疗保险经办机构与定点医疗机构依照协议规定的结算办法进行住院医疗费用结算,无论是采取总额预算结算还是按病种结算,都与参保人个人住院医疗费用发生额度没有直接关系。

  (三)医保规定起搏器、支架、骨关节等高额耗材不能超过多少金额,超过部分自己支付。

  为了保护广大参保人利益,在医保基金风险可控的情况下,职工基本医疗保险基金对心脏起搏器、血管支架、人工关节等高额医疗耗材没有规定最高支付限额。只要病情需要使用,医保均纳入政策报销范围。个别医疗机构以医保报销限额为由让参保人自费全额或部分交纳高额医用耗材费用是严重违规行为,严重损害了参保人的医保利益。

  (四)在住院期间,药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买。

  在住院期间,只有不符合三个目录(药品目录、诊疗项目和服务设施标准)范围的医疗费用由个人全自费,医疗机构有义务提前告知患者。符合三个目录内的医疗费用,参保患者只需按规定支付应由个人承担部分的费用,其余按规定比例由统筹基金、大病补充医保基金(或公务员补助资金)等支付。符合医保基金支付范围的药品、耗材等要求患者到门诊、到院外自行购买,一方面损害了患者正常的医疗保险待遇,增加了患者负担,造成患者实际个人负担比例提高,抵消了医疗保险制度的保障效应;另一方面,这些费用由于未登记在案,对医保系统来说,导致费用信息不全,不利于正确评估参保人员的保障水平、及时调整政策;对于卫生系统来说,这些药品、耗材使用的安全性和规范缺乏监管。最直接的后果都是损害参保人员的利益。

  (五)个人账户(医保卡)不是医保基金,可以随意使用、套现、

  个人账户(医保卡)归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此也要严格执行基金管理规定,严格按照个人账户支付范围使用,不得随意套现、串换物品。

 

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